Formulaire de collecte de données

1, 2, 3, Remplissez, Vérifiez, Payez !

Bonjour Madame, Monsieur,

Sur cet espace de paiement sécurisé, vous avez la possibilité de procéder à divers versements, pour le compte de l'AGIVR.

Le formulaire ci-dessous permet d'informer l'AGIVR de l'objet de votre paiement en ligne :

1 - adhésion à l'association
2 - cotisation de soutien
3 - envoi postal du journal "Trait d'Union"
4 - don d'argent
5- taxe d'apprentissage

Vous pouvez naturellement procéder au règlement cumulé de plusieurs de ces options.

Pour simplifier le traitement administratif de votre participation financière, il est INDISPENSABLE de renseigner la zone de texte nommée "Objet(s) du règlement, en indiquant à minima à quel(s) numéro(s) doit être affecté votre paiement (ex : je règle pour n°1 et n°4).

Par ailleurs, si l'un de vos proches est accueilli dans un centre de l'AGIVR, il est utile de le préciser (en fin de formulaire)

L'AGIVR vous remercie pour votre engagement à ses côtés.

AGIVR
408 RUE DES REMPARTS
69400 VILLEFRANCHE SUR SAONE
Tel : +33474654043

Envoyer un e-mail

Vos références

requiredDcfName *

Objet du réglement *

Montant à régler *

€

Civilité *

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code postal *

Ville *

E-mail *

E-mail (Confirmation) *

Téléphone *

Téléphone portable

Nom de la personne accueillie

J'accepte les conditions d'utilisation

* Champs obligatoires

PAIEMENT EN LIGNE SECURISÉ ET AUTHENTIFIÉ.

Toutes les transactions bancaires sont effectuées sur des serveurs sécurisés, avec le protocole cryptographique Transport Layer Security (TLS) et "3D SECURE". Ni l'organisme que vous souhaitez payer, ni aucun internaute n'aura accès à vos coordonnées bancaires. À la fin de la transaction, vous recevrez un e-mail de confirmation reprenant les caractéristiques du paiement réalisé. Le bénéficiaire des fonds sera également avisé de votre règlement.