1, 2, 3, Remplissez, Vérifiez, Payez !
Le présent formulaire vous permet de saisir les informations relatives au paiement que vous souhaitez réaliser au profit de l'Association Jeunesse et Habitat.
Association Jeunesse et Habita
16 RUE BERNARD PALISSY
37000 TOURS
Tel : +33247605151
Vos références
requiredDcfName
*
Nom
*
i
Nom de l'internaute
i
Nom de l'internaute
Prénom
*
i
Prénom de l'internaute
i
Prénom de l'internaute
Montant à régler
*
i
Montant à régler en €uros
€
i
Montant à régler en €uros
E-mail
*
i
Adresse e-mail de l'internaute
i
Adresse e-mail de l'internaute
E-mail (Confirmation)
*
i
Adresse e-mail de l'internaute (Confirmation)
i
Adresse e-mail de l'internaute (Confirmation)
Téléphone
*
i
Numéro de téléphone de l'internaute
i
Numéro de téléphone de l'internaute
Référence
i
Référence de commande
i
Référence de commande
Civilité
i
Civilité de l'internaute
M.
Mme
Mlle
i
Civilité de l'internaute
Adresse
i
Adresse de l'internaute
i
Adresse de l'internaute
Code postal
i
Code postal de l'internaute
i
Code postal de l'internaute
Ville
i
Ville de l'internaute
i
Ville de l'internaute
Message d'accompagnement
i
Message d'accompagnement du paiement
i
Message d'accompagnement du paiement
J'accepte les
conditions d'utilisation
*
Champs obligatoires