1, 2, 3, Remplissez, Vérifiez, Payez !
COLLEGE WALLON
HAUT DES PLACES
54360 BLAINVILLE SUR L'EAU
Vos références
requiredDcfName
*
nature de la créance
*
facture demi-pension
avance demi-pension
achat repas commensaux
voyages/sorties
autre ( préciser dans le message d'accompagnement)
Référence client
*
i
Référence du client
i
Référence du client
Montant à régler
*
i
Montant à régler
€
i
Montant à régler
Civilité
*
i
Civilité de l'internaute
M.
Mme
Mlle
i
Civilité de l'internaute
Nom
*
i
Nom de l'internaute
i
Nom de l'internaute
Prénom
*
i
Prénom de l'internaute
i
Prénom de l'internaute
E-mail
*
i
Adresse e-mail de l'internaute
i
Adresse e-mail de l'internaute
E-mail (Confirmation)
*
i
Adresse e-mail de l'internaute (Confirmation)
i
Adresse e-mail de l'internaute (Confirmation)
nom prénom classe de l'élève
i
Info 1
i
Info 1
Référence
i
Référence de commande
i
Référence de commande
Message d'accompagnement
i
Message d'accompagnement du paiement
i
Message d'accompagnement du paiement
J'accepte les
conditions d'utilisation
*
Champs obligatoires