Formulaire de collecte de données

1, 2, 3, Remplissez, Vérifiez, Payez !

Bonjour,

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

Une demande de paiement sera transmise à nos services. Après vérification, votre compte sera mis à jour.

Merci de votre confiance.

SA HLM ELBEUF
4 COURS CARNOT
76503 ELBEUF CEDEX
Tel : +33235782901

Envoyer un e-mail

Vos références

requiredDcfName *

N° de locataire *

Civilité *

Prénom *

Nom *

E-mail *

E-mail (Confirmation) *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Téléphone *

Montant à régler *

€

Téléphone portable

N° appartement

Bâtiment

J'accepte les conditions d'utilisation

* Champs obligatoires

PAIEMENT EN LIGNE SECURISÉ ET AUTHENTIFIÉ.

Toutes les transactions bancaires sont effectuées sur des serveurs sécurisés, avec le protocole cryptographique Transport Layer Security (TLS) et "3D SECURE". Ni l'organisme que vous souhaitez payer, ni aucun internaute n'aura accès à vos coordonnées bancaires. À la fin de la transaction, vous recevrez un e-mail de confirmation reprenant les caractéristiques du paiement réalisé. Le bénéficiaire des fonds sera également avisé de votre règlement.